Prima della pandemia Covid, in Italia erano 720mila i casi di ricovero fuori regione di residenza. Il numero è molto diminuito (come tutti i ricoveri) durante la pandemia, per poi risalire. Bisogna però togliere dal totale la "mobilità casuale" (i ricoveri d'urgenza avvenuti casualmente fuori regione) e la "mobilità apparente" (fuori dalla regione di residenza ma nella regione in cui si è domiciliati). Resta così la "mobilità effettiva", cioè la volontaria scelta di recarsi in altra regione. Nel 2022 sono stati quasi mezzo milione gli italiani che hanno scelto, per il ricovero, una regione diversa dalla propria; l'11,55% di questi si è spostato in strutture "di prossimità", cioè poco distanti. Sono più spesso le regioni del Nord ad avere una percentuale più alta di spostamenti di "prossimità" (83,69% della mobilità fuori regione), ad esempio tra Lombardia e Veneto. Nelle regioni del Centro e del Sud, invece, gli spostamenti sono su grandi distanze e riguardano il 72% dei casi di mobilità.

Nel bilancio regionale bisogna distinguere tra "mobilità attiva" (in entrata da pazienti di altre regioni) e "mobilità passiva" (la "fuga" verso altre regioni). La mobilità passiva è un costo, perché la regione di residenza dovrà pagare alla regione attrattiva il costo dei ricoveri. Oltre la metà dei ricoveri e dei ricavi da mobilità attiva è destinata a regioni del Nord Italia (specie Emilia Romagna, Lombardia e Veneto).
Sono molte le riflessioni che questo fenomeno sollecita, anche sulla base di due documentazioni prodotte dall'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas) e dal rapporto Oasi 2024 (Osservatorio sulle aziende e sul sistema sanitario italiano) a cura dell'Università Bocconi (Cergas Centro di Ricerche sull'assistenza sanitaria e sociale).

Ad esempio, la ricerca della Bocconi documenta come esista un marcato rapporto tra l'indice di fuga (il volume dei ricoveri in mobilità diviso il volume dei ricoveri erogato ai residenti di una regione) e l'efficacia di governo: "la debolezza di alcuni sistemi regionali induce i cittadini a cercare risposte altrove".

Il rapporto di Agenas mostra come "la spesa per due ricoveri su tre è assorbita da strutture private accreditate". Le regioni con la percentuale più alta di ricavi da mobilità attiva destinati alla sanità privata sono: Provincia autonoma di Trento (76,03%), Lazio (75,03%) e Lombardia (74,46%). Si tratta, ovviamente, del risultato di scelte di governo di singole regioni, che hanno favorito e sostenuto la crescita dell'offerta sanitaria del privato. Questo della mobilità attiva come fattore di guadagno è un tema delicato e complesso. Vanno messi sul piatto della bilancia i risultati economici ottenuti e la crescita anche occupazionale (non solo sanitaria ma anche alberghiera per l'ospitalità di parenti dei ricoverati), ma anche il disagio e i costi per i pazienti che, per poter usufruire di un diritto costituzionale alla cura, devono spostarsi da un capo all'altro dell'Italia. Un fenomeno, quello della mobilità sanitaria, che non dovrebbe essere incentivato, ma limitato a prestazioni sanitarie complesse e di alta specialità. Un'elevata mobilità passiva non favorisce certo il rafforzamento della sanità locale e della sua capacità di dare risposte adeguate ai bisogni della popolazione. La ricerca Agenas documenta come i ricoveri per prestazioni di bassa e media complessità abbiano "un peso rilevante in quasi tutte le regioni d'Italia" e "in sette regioni su dieci" i ricoveri sono prevalentemente presso strutture private.

Il rapporto Bocconi mette in luce anche un altro delicatissimo argomento: oltre al "rischio concreto che questo fenomeno crei una significativa discriminazione fra chi può e chi non può trasferirsi per ricevere assistenza", c'è anche il rischio connesso alla recente approvazione della legge sulla cosiddetta Autonomia differenziata e allo sblocco della "quota integrativa premiale" a favore delle regioni con gli indici più alti rispetto all'applicazione dei Livelli essenziali di assistenza (Lea), che poi sono le stesse con alto indice di mobilità attiva. Il rischio è, quindi, di aumentare le distanze tra le regioni invece che diminuirle.

Ma quali sono le patologie per le quali ci si sposta da una regione a un'altra? Al primo posto, secondo Agenas, le "Malattie e disturbi del sistema muscolo scheletrico e del tessuto connettivo", quali mal di schiena, cervicalgie, artrosi, artrite, osteoporosi, ma soprattutto le protesi (anca, ginocchio, spalla...), seguite dalle "Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio". È interessante anche rilevare quali tra i gruppi diagnostici hanno la più alta percentuale di presa in carico dalle strutture pubbliche: ustioni (93%), infezioni da Hiv (90%), traumatismi multipli rilevanti (85%), gravidanza parto e puerperio (83%). Una graduatoria che rende bene l'idea di quali sono i settori che attirano per guadagni e quali no.

Il trattamento dei tumori vede indici di fuga elevati non solo in regioni del Centro Sud, ma anche del Nord, (specie Valle d'Aosta, Liguria, Trentino), mentre la Lombardia ha l'indice di fuga più basso.

Stupiscono, invece, in Lombardia, indici di fuga molto elevati per la "riabilitazione in regime di lungodegenza". Un settore nel quale il fabbisogno è altissimo; purtroppo gli ultimi dati in materia pubblicati da Regione Lombardia sono relativi al 2018.

Difficile anche avere dati precisi sulla situazione bergamasca: il bilancio 2023 di Ats riporta come valore della "Mobilità attiva privati" un ricavo di 49 milioni di euro; una cifra notevole, ma sarebbe servito sapere da quali regioni, per quali patologie e per quanti assistiti.

In un contesto, come l'attuale, in cui vi sono liste d'attesa di 365 giorni per interventi chirurgici di non elevata complessità (come l'ernia inguinale), pare discutibile aggravare la situazione favorendo una mobilità interregionale in entrata, che può ritenersi eticamente corretta solo nei casi di urgenze o elevata complessità difficilmente accessibili in alcune regioni.

Tutti questi dati si riferiscono a spesa e ricoveri a carico del Servizio sanitario nazionale. Ma è bene non dimenticare che la spesa sanitaria totale è la somma di tre componenti: spesa pubblica (74,3%), spesa per assicurazioni private (2,8%), spesa diretta del paziente (22,7%). Come si può notare, nella mobilità sanitaria interregionale la spesa diretta dei cittadini ha un peso rilevante.

Il modello sanitario universalistico della Legge 833, che non guardava alle carte di credito ma ai bisogni, pare sempre più lontano.

Orazio Amboni
Dal periodico "Spi-Insieme"
Bergamo, marzo-aprile 2025